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近期，某三甲醫(yī)院收治一例感染性休克伴肝功能衰竭患者，經(jīng)科室評(píng)估病情后決定采用非生物型人工肝治療（雙重血漿吸附+半量血漿置換），然而因該患者感染性休克伴肝功能衰竭導(dǎo)致血小板數(shù)量極低，凝血功能出現(xiàn)異常，給治療帶來(lái)了更大的難度。為了解決這個(gè)問題，經(jīng)醫(yī)生全面評(píng)估后決定采用甲磺酸萘莫司他抗凝進(jìn)行治療。接下來(lái)的三次非生物型人工肝治療順暢，無(wú)凝血、出血，膽紅素明顯下降，肝功能、凝血功能改善明顯。

1、治療模式（雙重血漿吸附+半量PE）

雙重血漿吸附是將血液引出體外經(jīng)過(guò)一個(gè)血漿分離器，分離出來(lái)的血漿依次經(jīng)過(guò)陰離子樹脂血漿膽紅素吸附柱和廣譜性吸附柱,血漿中的膽紅素等毒素被吸附一部分后，與血細(xì)胞等有形成分匯合回到人體。血漿經(jīng)過(guò)兩個(gè)吸附柱的聯(lián)合吸附，能增加對(duì)炎性介質(zhì)、膽紅素等毒素的清除能力。

半量血漿置換：采用血漿置換模式，置換液為1400ml新鮮冰凍血漿（患者體重60kg）。

灌流器：采用希爾康RC250和一次性使用血漿膽紅素吸附器。

（吸附前）

設(shè)備：本次治療采用費(fèi)森尤斯multiFiltrate 血液凈化設(shè)備及體外循環(huán)管路。

雙重血漿吸附聯(lián)合半量PE治療優(yōu)勢(shì)：一般單次雙重血漿吸附治療劑量為2~3倍血漿量,與半量PE序貫進(jìn)行。既可以清除膽紅素和炎癥因子，同時(shí)可以補(bǔ)充凝血因子。對(duì)PTA偏低但≥20%的患者，建議先行雙重血漿吸附,再以血漿為置換液行PE；對(duì)于PTA<20%的患者,建議先以血漿為置換液行PE,再行雙重血漿吸附治療。

希爾康RC250的吸附劑采用第三代吸附材料--碳化樹脂，它是由樹脂經(jīng)過(guò)碳化活化等一列工藝制備而成，機(jī)械強(qiáng)度高，具有更強(qiáng)的吸附能力和優(yōu)秀的血液相容性。

（吸附后）

2、抗凝

本例患者抗凝劑的選擇非常重要，常用抗凝方式可能不適用。根據(jù)《抗凝技術(shù)在危重癥腎臟替代治療應(yīng)用的中國(guó)專家共識(shí)（2023年版）》選擇抗凝劑原則：

（1） 無(wú) 出 血 風(fēng) 險(xiǎn) 患 者 ：間 歇 性 血 液 透 析（intermittenthemodialysis，IHD）推薦肝素、低分子肝素；連續(xù)性腎臟替代治療（continuous renal replacement therapy，CRRT）推薦使用局部枸櫞酸鹽抗凝（regional citrate anticoagulation，RCA），也可選擇肝素、低分子肝素等其他抗凝劑。

（2） 輕中度出血風(fēng)險(xiǎn)患者：推薦RCA，也可選擇小劑量肝素或低分子肝素、甲磺酸萘莫司他。

（3） 重度出血風(fēng)險(xiǎn)及活動(dòng)性出血患者：推薦RCA，也可選擇甲磺酸萘莫司他等半衰期短且易被透析清除的抗凝劑，無(wú)抗凝劑模式僅用于其他抗凝技術(shù)不可及的患者。

（4）肝 素 誘 導(dǎo) 的 血 小 板 減 少（heparin induced thrombocytopenia，HIT）患者：可選擇阿加曲班、類肝素。

（5）肝衰竭患者：RCA存在枸櫞酸蓄積風(fēng)險(xiǎn)，如使用RCA建議采用枸櫞酸清除效率高的 RRT模式，同時(shí)通過(guò)降低體外循環(huán)血流量減少枸櫞酸負(fù)荷；不建議使用阿加曲班；可選擇甲磺酸萘莫司他等半衰期短且易被透析清除的抗凝劑；對(duì)于血小板顯著降低、APTT明顯延長(zhǎng)且無(wú)條件使用RCA的患者也可嘗試無(wú)抗凝劑抗凝。抗凝劑的選擇流程見下圖：

評(píng)估患者情況后，醫(yī)生最終選擇了甲磺酸萘莫司他作為抗凝劑使用。

3、抗凝劑使用：甲磺酸萘莫司他

（1）分子結(jié)構(gòu)及代謝：甲磺酸萘莫司他是一種合成的短效絲氨酸蛋白酶抑制劑，主要抑制凝血酶、凝血因子Ⅶa、Xa、Ⅻa、激肽釋放酶、血纖維蛋白溶酶、補(bǔ)體和血小板活化。甲磺酸萘莫司他分子量為540道爾頓，主要代謝途徑為肝臟和血液，半衰期8 min，40%可被透析清除。由于其代謝迅速且可被透析器部分清除，類似局部抗凝的作用減少了患者的出血風(fēng)險(xiǎn)。

（2）萘莫司他運(yùn)用于雙重血漿吸附治療檢索不到相關(guān)資料，結(jié)合希爾康RC250灌流器及膽紅素吸附的材料特性，本次治療采用常規(guī)肝素浸泡預(yù)充+萘莫司他溶液循環(huán)的方式，治療過(guò)程順暢，無(wú)凝血及出血。

（下機(jī)后的管路）

雙重血漿吸附是非常重要的一項(xiàng)非生物型人工肝技術(shù)，使用方式靈活，可以根據(jù)患者病情選擇不同類型灌流器和血漿分離器行個(gè)體化治療，同時(shí)又能與其他血液凈化方式，類如PE、CPFA、CRRT等同步或者序貫集成。整個(gè)治療過(guò)程不耗費(fèi)血漿，血漿處理量遠(yuǎn)大于常規(guī)血漿置換。可運(yùn)用重癥肝病、自身免疫性疾病、感染性休克等領(lǐng)域。

參考文獻(xiàn)：

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[2] 中華醫(yī)學(xué)會(huì)肝病學(xué)分會(huì)重型肝病與人工肝學(xué)組. 人工肝血液凈化技術(shù)臨床應(yīng)用專家共識(shí)(2022年版)[J]. 臨床肝膽病雜志,2022,38(4):767-775. DOI:10.3969/j.issn.1001-5256.2022.04.007.