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眾所周知，尿毒癥性皮膚瘙癢屬于系統(tǒng)病變，并不只是皮膚性的疾病，臨床治療反應(yīng)差，常導(dǎo)致透析患者睡眠障礙、情緒變化和增加死亡風(fēng)險(xiǎn)[1]。在醫(yī)學(xué)領(lǐng)域，尿毒癥性皮膚瘙癢(UP)也被稱(chēng)之為慢性腎臟疾病相關(guān)性瘙癢，屬于終末期腎病患者臨床中的常見(jiàn)癥狀，在維持性血液透析患者中，實(shí)際的發(fā)病幾率超過(guò)50%，最高能夠達(dá)到90%[2]。研究顯示，約44%的透析患者出現(xiàn)中至重度瘙癢，與生活質(zhì)量下降和抑郁癥相關(guān)，是死亡的獨(dú)立預(yù)測(cè)因子，且瘙癢降低20%可顯著改善患者生活質(zhì)量[3]。隨著維持性透析患者數(shù)量增多，UP已成為一個(gè)亟待解決的問(wèn)題。本文就尿毒癥性皮膚瘙癢的發(fā)病機(jī)制、治療進(jìn)展作相關(guān)介紹。

1 發(fā)病機(jī)制

UP的發(fā)病機(jī)制比較復(fù)雜，涉及很多病理生理過(guò)程，具體的發(fā)病機(jī)制尚未完全闡明，目前認(rèn)為以下因素可能與其發(fā)病有關(guān)。

1.1 免疫炎癥假說(shuō)

該假說(shuō)認(rèn)為UP是一種系統(tǒng)性微炎癥反應(yīng)，而非局部皮膚疾病因素所導(dǎo)致。多數(shù)研究表明，UP患者Thl淋巴細(xì)胞過(guò)度活化導(dǎo)致腫瘤壞死因子(TNF)，γ-干擾素等水平均高于無(wú)瘙癢癥的尿毒癥患者。Fallahzadeh[4]等研究發(fā)現(xiàn)UP患者血漿白細(xì)胞介素-2 (IL-2)水平顯著高于無(wú)瘙癢癥的患者，這也進(jìn)一步支持UPThl細(xì)胞過(guò)度活化的發(fā)病機(jī)理。

1.2 阿片類(lèi)物質(zhì)假說(shuō)

阿片類(lèi)物質(zhì)是一種中樞神經(jīng)系統(tǒng)的神經(jīng)遞質(zhì)，是免疫系統(tǒng)中重要的調(diào)節(jié)因子。阿片受體主要分為μ、k、δ三個(gè)亞型。UP與機(jī)體皮膚細(xì)胞和淋巴細(xì)胞的阿片類(lèi)μ受體過(guò)度表達(dá)有關(guān)，這是內(nèi)源性阿片系統(tǒng)的紊亂引起的，UP患者血清中β-內(nèi)啡肽/強(qiáng)啡肽比值的升高可導(dǎo)致μ受體過(guò)度激活，同時(shí)伴隨k受體的下調(diào)，導(dǎo)致瘙癢[5]。

1.3 組胺及甲狀旁腺激素機(jī)制

肥大細(xì)胞脫顆粒釋放的組胺是經(jīng)典的介導(dǎo)瘙癢因子[3]。組胺是相對(duì)小的水化分子，可隨尿液排泄，但尿毒癥患者尿中組胺排泄減少，繼而引起皮膚瘙癢。研究顯示，UP患者血清中組胺水平較無(wú)瘙癢者明顯增高，但其與瘙癢嚴(yán)重程度的關(guān)系目前尚不清楚。然而，最近研究發(fā)現(xiàn)，一些非組胺依賴(lài)性神經(jīng)元也可能參與了致癢的神經(jīng)通路[3]，這可能是UP患者使用抗組胺藥療效差的原因之一。

尿毒癥患者可繼發(fā)甲狀旁腺功能亢進(jìn)，過(guò)多的甲狀旁腺激素(PTH )能刺激肥大細(xì)胞增生，進(jìn)而引起組胺釋放增加，促進(jìn)鈣鹽、鎂鹽等在皮膚的沉積，引起皮膚瘙癢。

1.4 皮膚干燥

研究表明，UP患者皮膚角化層的水分減少，皮膚干燥的嚴(yán)重程度與瘙癢的發(fā)生率存在顯著的相關(guān)性[6]。

1.5 透析因素

關(guān)于透析治療對(duì)UP的影響，研究發(fā)現(xiàn)，單純血液透析尿毒癥患者瘙癢較聯(lián)合血液透析濾過(guò)、血液灌流等方式的發(fā)生率增加。追究其原因，一方面由于血液透析的清除方式以彌散為主，清除小分子毒素效果好，而對(duì)中、大分子毒素清除率較低，長(zhǎng)期透析患者的中、大分子毒素更易在體內(nèi)蓄積從而導(dǎo)致或加重瘙癢癥狀。此外，透析增加了患者與致癢物質(zhì) (如軟化血透管路的增塑劑、消毒透析器 和血管路的環(huán)氧乙烷等) 的接觸，進(jìn)而刺激肥大細(xì)胞增殖及脫顆粒，使血中組胺濃度增加，也可增加瘙癢的發(fā)生。

2 治療

尿毒癥瘙癢癥的治療應(yīng)綜合考慮患者意愿、藥物-藥物相互作用和不良反應(yīng)，為患者提供個(gè)體化治療方案。多數(shù)建議UP的治療應(yīng)循序漸進(jìn)：先保證透析充分性、優(yōu)化血液凈化模式，調(diào)控鈣、磷水平，為皮膚補(bǔ)充水分，盡可能避免或減少皮膚損傷，若癥狀無(wú)改善，再給予藥物或非藥物治療。

2.1 血液透析治療

大量研究表明，充分、規(guī)律透析可有效改善瘙癢癥狀。透析模式的組合治療，如血液透析聯(lián)合血液灌流或在普通血液透析治療基礎(chǔ)上定期聯(lián)合血液透析濾過(guò)或血液灌流，都可有效地改善UP癥狀。

一項(xiàng)多中心研究表明[7]，對(duì)比單純LFHD、HFHD、LFHD聯(lián)合HP和HFHD聯(lián)合HP，患者在接受LFHD、HFHD聯(lián)合每周1次的HP治療1年后，其改良Duo氏瘙癢評(píng)分下降50%以上。上海專(zhuān)家共識(shí)建議[8]，改良Duo氏瘙癢評(píng)分＞12分或 VAS評(píng)分＞8分的MHD患者，建議每2周行1或2次HP治療。

2.2 局部治療

尿毒癥患者普遍存在干燥癥，因此，治療尿毒癥性瘙癢的根本是保證皮膚有充足的水分。目前治療UP的局部外用藥物主要包括皮膚潤(rùn)滑劑、辣椒辣素乳膏和他克莫司軟膏等，其中皮膚潤(rùn)滑劑為最常用藥物。

2.3 藥物治療

臨床常用的藥物包含：納洛酮和納曲酮（μ受體拮抗劑）、加巴噴丁和普瑞巴林（γ-氨基丁酸類(lèi)似物）、沙利度胺（免疫調(diào)節(jié)劑）等。大量研究表明，以上藥物均具有顯著改善UP癥狀的作用。

2.4 物料治療

2.4.1紫外線光療

有學(xué)者發(fā)現(xiàn)紫外線光療可對(duì)大多數(shù)UP患者有效，可誘導(dǎo)長(zhǎng)期緩解。UVB緩解瘙癢的確切機(jī)制尚不清楚，可能與抑制淋巴細(xì)胞活性，減少淋巴因子生成有關(guān)。

2.4.2針灸

一些研究表明針灸療法對(duì)UP是有效的。一項(xiàng)納入40例UP患者的隨機(jī)研究顯示[9]，與對(duì)照組相比(在安慰劑組中沒(méi)有針灸穴位)，針刺曲池穴可有效緩解UP的瘙癢程度。但薈萃分析表明[10]，針灸對(duì)尿毒癥性瘙癢并無(wú)顯著有效性。針灸治療 因無(wú)明顯副作用，因此對(duì)于一線治療無(wú)效，不愿服用全身治療的患者可考慮使用。

3 小結(jié)

UP的發(fā)病機(jī)制復(fù)雜、致病因素較多，目前尚未完全闡明。臨床上的不同治療方案，雖然可以部分緩解尿毒癥患者的瘙癢癥狀，但并不能達(dá)到長(zhǎng)期性、完全性緩解。因此UP的治療仍然面臨著挑戰(zhàn)，需要進(jìn)一步深入研究。

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