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【摘要】

組合式血液灌流(hemoperfusion, HP)聯(lián)合血液透析(hemodialysis, HD)(組合型人工腎)在終末期腎病(end-stage kidney disease.ESRD)治療中的應(yīng)用越來越普遍。臨床護(hù)理人員對組合型人工腎?？谱o(hù)理操作產(chǎn)生了迫切需求。中華護(hù)理學(xué)會血液凈化專業(yè)委員會專家組參考國內(nèi)外文獻(xiàn)，結(jié)合臨床應(yīng)用實(shí)踐經(jīng)驗，從管路選擇、灌流器肝素化、預(yù)沖流程、引血操作、回血操作、觀察與處理、壓力監(jiān)測7個方面 制定了《組合式血液灌流聯(lián)合血液透析治療專科護(hù)理操作專家共識》。本共識是我國首個指導(dǎo)組合型人工腎治療護(hù)理操作的專家共識，旨在為臨床護(hù)理人員實(shí)施組合型人工腎治療護(hù)理操作提供有價值的參考。

近年來，組合式血液灌流聯(lián)合血液透析治療彌補(bǔ)了單純血液透析無法有效清除中、大分子毒素、蛋白結(jié)合類毒素及多種炎癥介質(zhì)的不足[1-4]。國內(nèi)外多項臨床研究結(jié)果證實(shí)每周1次HA（灌流器型號）血液灌流聯(lián)合血液透析治療終末期腎病（end-stage kidney disease.ESRD）患者可實(shí)現(xiàn)代謝物的補(bǔ)充消 除，有效預(yù)防和治療長期透析引起的并發(fā)癥，改善維持性血液透析（maintenance hemodialysis ,MHD）患者皮膚瘙癢、淀粉樣變、腎性骨病、微炎癥狀態(tài)，保護(hù)心功能，降低心血管相關(guān)死亡率，延長患者預(yù)期壽命，提高透析質(zhì)量和患者生活質(zhì)量[5-14]。

由于組合型人工腎體外循環(huán)的整體結(jié)構(gòu)、連接 方式、預(yù)沖方法相對于單純透析更為復(fù)雜，導(dǎo)致患者治療的感染及凝血風(fēng)險增加[15,6]。為此，中華護(hù)理學(xué)會血液凈化專業(yè)委員會專家組結(jié)合大量文獻(xiàn)資料及臨床實(shí)踐經(jīng)驗對組合型人工腎?？谱o(hù)理操作的細(xì)節(jié)要點(diǎn)進(jìn)行綜述,形成《組合式血液灌流聯(lián)合血液透析治療?？谱o(hù)理操作專家共識》（以下簡稱《共識》）， 為廣大護(hù)理同仁提供組合型人工腎的標(biāo)準(zhǔn)化、同質(zhì)化的護(hù)理操作指引，確保維持性血液透析患者治療安全，提升血液凈化護(hù)理質(zhì)量。

1、《共識》形成

1.1《共識》適用范圍

本共識規(guī)定了組合型人工腎治療專科護(hù)理操作要點(diǎn)，適用于實(shí)施組合型人工腎治療?？谱o(hù)理操作人員。

1.2 成立《共識》編寫小組

成立以血液凈化(血液透析)?？谱o(hù)理專家、醫(yī)院護(hù)理管理者、循證護(hù)理專家等13名專家組成的《共識》編寫小組，小組成員均為本科及以上學(xué)歷，副主任護(hù)師及以上職稱。

1.3 檢索文獻(xiàn)

通過查閱文獻(xiàn)、臨床調(diào)查，確定了7個研究項目、49個條目；以“血液灌流、血液透析、組合型人工腎、護(hù)理操作、一體化管路”等中文檢索詞，“Hemo—perfusion、hemodialysis、combinedartificial、kidney、careoperation、integratedline”等英文檢索詞，查閱包含PubMed、中國知網(wǎng)、萬方數(shù)據(jù)庫等數(shù)據(jù)庫，檢索年限為建庫至2022年7月1日。初篩獲得4753篇文獻(xiàn)，閱讀全文獲得533篇文獻(xiàn)，最終納入167篇文獻(xiàn)，其中中文119篇，英文48篇。參考專家共識類指南制定方法，專家組就推薦意見的強(qiáng)度達(dá)成一致。

2、《共識》內(nèi)容

2.1 管路選擇

目前常用于組合式血液灌流聯(lián)合血液透析治療的管路有2種(圖1)，分別為組合型人工腎一體化體外循環(huán)管路、透析治療體外循環(huán)管路聯(lián)合短連接管。

圖1 一體化管路與短連接管示意圖

2.1.1組合型人工腎一體化體外循環(huán)管路組合型人工腎一體化體外循環(huán)管路通過灌流器和透析器并聯(lián)，既滿足單獨(dú)預(yù)沖與串聯(lián)預(yù)沖的需求，也實(shí)現(xiàn)了血液透析和血液灌流聯(lián)合血液透析治療模式的任意切換，無需二次拆卸管路及灌流器，操作過程密閉，避免了接頭暴露、液體滴灑和空氣進(jìn)入的風(fēng)險，大大降低了感染風(fēng)險，且有效節(jié)約臨床操作時間。

2.1.2透析治療體外循環(huán)管路聯(lián)合短連接管透析治療體外循環(huán)管路聯(lián)合短連接管實(shí)現(xiàn)灌流器和透析器串聯(lián)，預(yù)沖及治療過程中的模式切換需多次斷開連接管路。應(yīng)用短連接管在進(jìn)行血液灌流器斷開操作時，操作者應(yīng)佩戴手套、護(hù)目鏡／面屏，做好自身防護(hù)。建議減少分離暴露與停泵時間，嚴(yán)格無菌操作，以降低感染及凝血發(fā)生風(fēng)險。斷開前需關(guān)閉超濾、關(guān)閉旁路、停止血泵、夾閉夾子，避免出現(xiàn)液體滴灑和空氣進(jìn)入現(xiàn)象。

2.2 灌流器肝素化

2.2.1臨床常用的肝素化方法有2種，分別為靜態(tài)肝素化法和動態(tài)肝素化法。建議首選靜態(tài)肝素化法。此方法治療前后患者凝血指標(biāo)無明顯變化，不增加凝血及出血風(fēng)險，灌流器浸泡期間護(hù)士可靈活分配工作時間，提高效率。肝素及生理鹽水用量少，節(jié)約醫(yī)療資源。

2.2.2靜態(tài)肝素化注意要點(diǎn)

①在治療準(zhǔn)備室實(shí)施靜態(tài)肝素化，嚴(yán)格無菌操作;

②肝素注入前按注入肝素容積回抽等量空氣，避免推注時罐體內(nèi)壓力過大導(dǎo)致肝素噴濺;

③灌流器注入肝素后需充分搖勻，并將吸附劑完全浸泡在肝素保存液內(nèi)，靜置時間20～30分鐘。

2.3 預(yù)沖流程

2.3.1沖洗要點(diǎn)

①動脈段管路排盡氣體后連接灌流器，以免延長排氣時間。

②灌流器和透析器分別單獨(dú)預(yù)沖后再串聯(lián)沖洗，避免透析器二次進(jìn)氣或雜質(zhì)進(jìn)入。

③灌流器排氣過程中泵速不宜過慢，不低于150ml／min有利于快速排盡氣體。

④灌流器沖洗過程中應(yīng)靜脈端朝上，垂直固定。

⑤有過敏史、高齡、免疫力低等特殊人群，可增加生理鹽水預(yù)沖量，降低過敏風(fēng)險。

2.3.2排氣方法

臨床常用排氣方法有振動法、手拍法、無規(guī)則錘拍法、以及快速排氣法、推薦使用快速排氣法

①預(yù)沖液自下而上流動預(yù)沖；

②敲擊排氣時，灌流器靜脈端向上傾斜，水平夾角約30～60度；

③灌流器禁止使用金屬等硬物敲擊排氣，推薦使用有彈性的排氣工具沿握持方向敲擊底部12點(diǎn)區(qū)域。

2.4 引血操作

2.4.1引血方法臨床上常用引血方法為單接法和雙接法，對于血流動力學(xué)不穩(wěn)定、不能耐受容量快速減少的患者，推薦采用雙接法進(jìn)行引血。引血速度不宜過快，50-100ml／min為宜。

2.4.2血流方向灌流治療時動脈端在下，血流方向自下而上，避免樹脂堆集，降低凝血風(fēng)險。

2.4.3血流泵速治療過程中血流泵速調(diào)至200-250ml/min。

2.5 回血操作

患者病情允許情況下，回血速度不低于50ml／min，以免增加凝血風(fēng)險；不宜高于100ml／min，以免加重心臟負(fù)荷,回血過程中建議全程生理鹽水密閉回血?；匮皩⒐嗔髌鞯怪?，動脈端向上，提高回血效率?；匮陂g體外循環(huán)微小血栓易脫落，切勿拍打、敲擊或搖晃灌流器。使用一體化管路結(jié)束血液灌流治療后，無需卸下灌流器，夾閉相應(yīng)支路即可繼續(xù)血液透析治療。

2.6 觀察與處理

2.6.1觀察病情

組合型人工腎治療體外循環(huán)血量增加，治療初期需注意觀察患者有無便意感、頭暈、乏力等低血壓前兆癥狀，警惕患者血壓變化。低血壓發(fā)生后，需對癥處理，并每5分鐘復(fù)測血壓，直至血壓達(dá)到正常值，必要時給予心電監(jiān)護(hù)。血液灌流治療30分鐘內(nèi)，密切觀察患者有無蕁麻疹、寒顫等疑似過敏癥狀及生命體征變化。如果出現(xiàn)過敏反應(yīng)，立即報告醫(yī)生給予對癥處理，灌流治療結(jié)束回血前后，需注意觀察患者血壓變化。

2.6.2觀察管路與灌流器

治療過程中重點(diǎn)檢查灌流器與透析器管路連接處及支路是否扭曲、打折，建議充分利用設(shè)備卡槽妥善固定，確保管路通暢。治療過程中若發(fā)現(xiàn)體外循環(huán)血液顏色變深，和／或出現(xiàn)靜脈壓、跨膜壓的參數(shù)變化，用生理鹽水沖洗灌流器和透析器，查看有無凝血。出現(xiàn)大量血栓等明顯凝血情況時，需立刻回血，如有必要則重新更換管路、透析器或灌流器，繼續(xù)治療。

2.7 壓力監(jiān)測

2.7.1靜脈壓監(jiān)測透析設(shè)備雖無針對灌流器的壓力監(jiān)測裝置，靜脈壓及跨膜壓仍能在很大程度上反映灌流器內(nèi)凝血狀態(tài)，因此需要密切監(jiān)測靜脈壓力變化趨勢，提升風(fēng)險意識，進(jìn)行預(yù)判處理。當(dāng)靜脈壓呈現(xiàn)快速上升趨勢，需警惕靜脈回路受阻導(dǎo)致的凝血。當(dāng)靜脈壓呈現(xiàn)快速下降趨勢，需警惕灌流器或透析器凝血。

2.7.2泵前動脈壓監(jiān)測泵前動脈壓力變化可反映患者血管通路情況，治療過程中需予以監(jiān)測，注意觀察。泵前動脈壓過低報警常提示體外循環(huán)血流量不足或血泵速設(shè)置不當(dāng)，需警惕凝血和血管通路損傷。當(dāng)泵前動脈壓呈現(xiàn)逐漸升高趨勢，提示灌流器或透析器可能發(fā)生凝血。

3.建議與展望

綜上所述，本共識通過組織國內(nèi)血液凈化腎臟病領(lǐng)域的一線醫(yī)療及護(hù)理專家，針對組合型人工腎治療過程中的操作細(xì)節(jié)及要點(diǎn)給出了細(xì)致全面、專業(yè)實(shí)用的操作指引及方式方法推薦。相信本共識將會在很大程度上推進(jìn)組合型人工腎治療護(hù)理操作技術(shù)的標(biāo)準(zhǔn)化與同質(zhì)化的發(fā)展進(jìn)程。未來，隨著血液凈化治療設(shè)備、耗材、護(hù)理操作技術(shù)及輔助用具等越來越完善，必將會向更加智能化、自動化、信息化發(fā)展，但人工操作的靈活性和精細(xì)程度仍然無法被替代且始終至關(guān)重要，希望日后越來越多的護(hù)理同仁們，從臨床實(shí)際操作出發(fā)，發(fā)揮創(chuàng)新思維，不斷優(yōu)化精進(jìn)操作細(xì)節(jié)，共同攜手邁向血液凈化護(hù)理行業(yè)創(chuàng)新、快速、高質(zhì)發(fā)展的新時代。

本文來源：中國血液凈化 2023年5月 第22卷 第5期